Схема истории болезни по онкологии

Схема истории болезни онкологического больного

Паспортная часть.

Жалобы (при поступлении и на момент курации).

Анамнез заболевания: появление первых симптомов заболевания, их динамика, этапы обращения за медицинской помощью, выставленный диагноз и проведенное лечение.

Анамнез жизни: где родился, как рос и развивался, где жил в различные периоды жизни. Условия жизни, труда(профессия, характер работ, сколько лет ими занимался, рабочее и жилое помещение, профессиональные вредности).

Были ли заболевания злокачественными новообразованиями у родственников? Указать степень родства (по линии матери или отца). Характер и локализация опухоли у заболевшего родственника.

Перенесенные заболевания: перенесенные операции.

Аллергологический анамнез: повышенная чувствительность к лекарственным и пищевым веществам (указать к каким и как проявляется)

Гинекологический анамнез для женщин: месячные с _ лет, по _ дней, через _ дней. Дата последней менструации. Беременности: число. Аборты. Гинекологические заболевания.

Режим питания и характер пищи в разные периоды жизни, употребление острой, соленой пищи.

Вредные привычки: употребление алкоголя: количество и как часто.

Курение: стаж курильщика (сколько лет), что курит, штук в день.

Настоящее состояние больного. Рост. Вес.

Общее состояние больного: сознание, положение, телосложение, кожа, видимые слизистые, костно-мышечная система, лимфатические узлы, зев, пульс, артериальное давление, тоны сердца и шумы, отёки, форма грудной клетки, частота дыхания, данные перкуссии легких, аускультации, печень, селезенка, кишечник, исследование прямой кишки, наличие жидкости в брюшной полости, характер асцита, пальпация почек, диурез, характер стула. Органы чувств. Патологические рефлексы.

Местный статус.

Предварительный диагноз.

План обследования.

Результаты специальных методов исследования.

Обоснование окончательного диагноза.

Дифференциальный диагноз.

План лечения.

Эпикриз.



Вам могут быть интересны:

Оставьте свой комментарий...


Защитный код
Обновить